Malattia di Hirschsprung

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Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Malattia di Hirschsprung
Microscopia ottica di mucosa del colon in un caso di malattia di Hirschsprung
Malattia rara
Cod. esenz. SSNRN0200
Specialitàpediatria, digestive system surgery e gastroenterologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
OMIM600156, 606874, 606875, 608462 e 611644
MeSHD006627
MedlinePlus001140
eMedicine178493
Sinonimi
Megacolon congenito agangliare
Eponimi
Harald Hirschsprung
Giuseppe Mya
Frederik Ruysch
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La malattia di Hirschsprung (HSCR), o megacolon congenito agangliare, è una malattia congenita dell'intestino caratterizzata dall'assenza, per un tratto del canale alimentare, del plesso mioenterico e del plesso sottomucoso, che garantiscono la coordinazione dei movimenti peristaltici intestinali.[1][2]

Deve il suo nome al medico danese Harald Hirschsprung che per primo la descrisse nel 1886. Tuttavia è nota anche come malattia di Mya, da Giuseppe Mya, e come malattia di Ruysch, da Frederik Ruysch.[3]

Epidemiologia

Ha una incidenza di circa 1 caso ogni 5 000 nati vivi e dimostra un'evidente predilezione per il sesso maschile, con un rapporto tra maschi e femmine pari a 4:1.[1] Nel sesso femminile la malattia è presente soprattutto a segmento lungo, ovvero coinvolge un ampio tratto di intestino, mentre nel maschio a segmento corto, ovvero limitato al retto-sigma. Il 10% dei casi si manifesta in pazienti con sindrome di Down.[1][4]

Eziologia

Si tratta di una malattia multigenica[5] malattia genetica, osservata inizialmente in pazienti affetti da trisomia 21[6]. Successivamente sono state dimostrate correlazioni con delezioni dei geni EDNRB, situato sul cromosoma 13 (-q22)[7][8], RET, sul cromosoma 10 (-q11.2)[9], e ZFHX1B, sul cromosoma 2 (-q22).[10][11] Nel 70% delle forme lunghe di affezione è il gene coinvolto è RET.[12][13]

È stato osservato che la mutazione alla base del morbo di Hirschsprung, a carico del gene RET, è di tipo loss-of-function; essa è correlata a una mutazione di tipo gain-of-function nel medesimo locus, che a sua volta provoca la patologia MEN2 (neoplasie endocrine multiple di tipo 2). Ciò è un tipico esempio di eterogeneità fenotipica clinica. Studi recenti dimostrano come possa esserci un'associazione tra anomalie congenite del rene e del tratto urinario (CAKUT) e la malattia di Hirschsprung.[14]

La malattia è dovuta ad anomalie di sviluppo e maturazione del sistema nervoso enterico a partire dalle creste neurali. Ne consegue l'assenza di gangli dei plessi mioenterico di Auerbach e sottomucoso di Meissner per un'estensione variabile, che si manifesta clinicamente con un'assenza di peristalsi nel tratto agangliare.[1]

È sempre interessato il retto e solitamente anche il colon sigmoideo. Meno frequentemente è interessato l'intero colon, mentre in casi del tutto eccezionali tutto l'intestino.[1]

Clinica

Si manifesta in età molto precoce, generalmente nei primi giorni di vita, e si presenta quasi costantemente con ritardata emissione del meconio.[2] È tuttavia generalmente riconosciuto che il quadro clinico di presentazione della malattia di Hirschsprung può risultare molto variabile per forma e severità. Spesso l'emissione di meconio risulta parziale, piuttosto che ritardata.[15] Paradossalmente, diarrea cronica, associata a segni e sintomi di proctite, possono costituire la prima manifestazione.[16]

Possono individuarsi quattro quadri clinici principali[17]:

  1. occlusione neonatale persistente: ben presto l'accumulo di feci e gas nel colon dilatato, al di sopra del segmento agangliare, diviene estremo, e non è più possibile un'attività motoria compensatoria a carico del colon normale. Il quadro clinico è caratterizzato da assenza di evacuazioni spontanee, distensione addominale ingravescente e vomito. La sovradistensione del colon e il danno della parete possono tragicamente evolvere nell'embolismo gassoso del sistema portale. Questo quadro necessita di una precoce colostomia derivativa sul segmento di colon normogangliare (colostomia di livello);
  2. costipazione cronica progressiva: quando i segni iniziali, legati alla ritardata emissione di meconio, si risolvono spontaneamente o con la semplice stimolazione rettale, e subentra un quadro di stipsi cronica progressiva, che risponde ai normali clisteri di pulizia o a determinati lassativi. I pazienti di questo gruppo, quando correttamente diagnosticati, giungono all'intervento chirurgico radicale senza la necessità di eseguire un intervento colostomico d'urgenza;
  3. esordio sfumato con evoluzione ostruttiva: quando i pazienti presentano per settimane o mesi segni lievi di malattia, seguiti da un periodo di stipsi ostinata, che evolve in ostruzione cronica. Questi bambini manifestano una grave distensione gassosa dell'addome; all'impossibilità di emissione di gas per la sovradistensione colica, si associano aumentati processi di crescita batterica. È comune il riscontro di segni di distrofia generale con anoressia, episodi infettivi ricorrenti, eventuale anemia ipocromica e ipoproteinemia. Se non trattato chirurgicamente il quadro evolve verso gravi crisi subocclusive o verso l'enterocolite secondaria;
  4. enterocolite precoce secondaria[18]: quando compare “diarrea paradossa”[17], con feci liquide, maleodoranti, miste a muco. Il quadro è il risultato delle alterazioni della mucosa colica legate alla stasi fecale, alla sovracrescita batterica, al reflusso fecale cieco-ileale. Questo tipo di presentazione non può trovare completa spiegazione nelle sole ragioni meccaniche, sono state infatti documentate complesse alterazioni immunitarie nella mucosa dei soggetti che manifestano enterocolite associata a HSCR. La perdita di liquidi ed elettroliti può evolvere verso l'acidosi metabolica, o persino morte per shock settico.

Diagnostica

La diagnosi della malattia di Hirschsprung non è difficile e solitamente anche la sola clinica può essere sufficiente; essa entra in diagnosi differenziale con la stipsi ostinata secondaria a fecaloma, ma se ne differenzia per l'età d'insorgenza. Nel primo caso questa si manifesta precocemente e, all'esplorazione rettale, l'ampolla risulta vuota; nel secondo caso l'insorgenza è verso i 4-5 anni e l'ampolla risulta piena di feci.[2]

La diagnosi può essere effettuata tramite l'esecuzione di un clisma opaco dell'intestino, di una biopsia rettale[19] e di una manometria anorettale, se si tratta di bambini più grandicelli o adulti.[2]

In particolare alla biopsia, che rappresenta lo standard di riferimento per la diagnosi, si osserva l'assenza di gangli nervosi nella tonaca muscolare e nella sottomucosa, associata a incremento di fibre nervose positive alla tecnica di colorazione della acetilcolinesterasi[20] (vedi Illustrazione sezione bioptica colorata) . Quasi costantemente si assiste a dilatazione e ipertrofia del tratto di colon normale posizionato a monte di quello affetto. La mucosa può risultare infiammata e può ulcerarsi. La diagnosi di certezza è raggiunta, tuttavia, solo tramite colorazione per l'acetilcolinesterasi dei campioni di sottomucosa.[1]

Trattamento

Il trattamento della malattia di Hirschsprung è chirurgico[21] e prevede la rimozione del tratto agangliare di intestino[22], successivamente alla riduzione del diametro del megacolon a monte tramite lavaggi rettali o il confezionamento di una colostomia temporanea. Quest'ultima è preferibilmente da evitarsi, per via dell'alta incidenza di infezioni. L'intervento deve preferenzialmente essere effettuato il prima possibile, ovvero nei primi giorni-settimane di vita.[2]

Sono state descritte tre tecniche chirurgiche principali[2]:

  • Tecnica di Swenson[23][24] (1948): consiste nella resezione del tratto sprovvisto di gangli e dell'abbassamento del tratto a monte fino all'ano;
  • Tecnica di Duhamel[25] (1956): è simile alla precedente, ma prevede la conservazione del retto, dietro al quale viene abbassato il colon funzionale;
  • Tecnica di Soave[26] (1960): questo intervento, facilmente eseguibile anche per via laparoscopica, prevede la rimozione della mucosa intestinale e l'abbassamento, all'interno del retto, del colon funzionale.

Prognosi

La mortalità della malattia di Hirschsprung è solitamente inferiore al 3%, ma può raggiungere il 10% nei casi di enterocolite e nei casi in cui il tratto agangliare raggiunga l'ileo[2]. Complicanza principale dell'intervento chirurgico può essere la costipazione post-operatoria persistente (7%-13% dei casi).

Note

  1. ^ a b c d e f Robbins, pp. 830-1, 2006.
  2. ^ a b c d e f g Dionigi, pp. 1190-2, 2006.
  3. ^ (EN) Ole Daniel Enersen, Malattia di Hirschsprung, in Who Named It?.
  4. ^ (EN) Pini Prato A, Arnoldi R, Sgrò A, Felici E, Racca F, Nozza P, Hirschsprung Disease and Down Syndrome: From the Reappraisal of Risk Factors to the Impact of Surgery, su Journal of pediatric surgery, 2019 Sep. URL consultato il 22 maggio 2020.
  5. ^ Lantieri F. et al. (2008).In: “ Hirschsprung's disease and Allied Disorders” Holschneider AM and Puri P Ed.,Sprinter-Verlag Berlin
  6. ^ GeneRewiev
  7. ^ Lamont MA, Fitchett M, Dennis NR, Interstitial deletion of distal 13q associated with Hirschsprung's disease, in J. Med. Genet., vol. 26, n. 2, febbraio 1989, pp. 100-4, PMC 1015558, PMID 2918536.
  8. ^ Shanske A, Ferreira JC, Leonard JC, Fuller P, Marion RW, Hirschsprung disease in an infant with a contiguous gene syndrome of chromosome 13, in Am. J. Med. Genet., vol. 102, n. 3, agosto 2001, pp. 231-6, PMID 11484199.
  9. ^ G. Martucciello G, M. P. Bicocchi MP, P. Dodero P et al., Total colonic aganglionosis associated with interstitial deletion of the long arm of chromosome 10, in Ped. Surg. Int., vol. 7, n. 4, 1992, pp. 308-310, DOI:10.1007/BF00183991. URL consultato l'11 dicembre 2022 (archiviato dall'url originale l'11 aprile 2013).
  10. ^ Lurie IW, Supovitz KR, Rosenblum-Vos LS, Wulfsberg EA, Phenotypic variability of del(2) (q22-q23): report of a case with a review of the literature, in Genet. Couns., vol. 5, n. 1, 1994, pp. 11-4, PMID 8031530.
  11. ^ Mowat DR, Croaker GD, Cass DT, et al., Hirschsprung disease, microcephaly, mental retardation, and characteristic facial features: delineation of a new syndrome and identification of a locus at chromosome 2q22-q23, in J. Med. Genet., vol. 35, n. 8, agosto 1998, pp. 617-23, PMC 1051383, PMID 9719364.
  12. ^ Romeo G,Ronchetto P, Luo Y, Barone V, Seri M, Ceccherini I, Pasini B, Bocciardi R, Lerone M, Kääriäinen H & Martucciello G (1994). "Point mutations affecting the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in Hirschsprung's disease". Nature 367 (6461): 377–378. doi:10.1038/367377a0
  13. ^ Martucciello G, Ceccherini I, Lerone M. (2000). "Pathogenesis of Hirschsprung's disease". Journal of Pediatric Surgery 35 (7): 1017–1025
  14. ^ Alessio Pini Prato, Rossella Arnoldi e Ilaria Falconi, Congenital anomalies of the kidney and urinary tract in a cohort of 280 consecutive patients with Hirschsprung disease, in Pediatric Nephrology (Berlin, Germany), 9 aprile 2021, DOI:10.1007/s00467-021-05061-4. URL consultato il 1º luglio 2021.
  15. ^ Martucciello G. (2008 Jun) "Hirschsprung's disease, one of the most difficult diagnoses in pediatric surgery: a review of the problems from clinical practice to the bench". Eur J Pediatr Surg. ;18(3):140-9. Review. PubMed PMID 18493886
  16. ^ Burnard ED.(1950) Br Med J 1:151
  17. ^ a b Puri P, Montedonico S. (2008). In: “ Hirschsprung's disease and Allied Disorders” Holschneider AM and Puri P Ed.,Sprinter-Verlag Berlin
  18. ^ Murphy E, et al. (2008). In: “ Hirschsprung's disease and Allied Disorders” Holschneider AM and Puri P Ed.,Sprinter-Verlag Berlin
  19. ^ Kelleker J, Blake N (2008). In: “ Hirschsprung's disease and Allied Disorders” Holschneider AM and Puri P Ed.,Sprinter-Verlag Berlin
  20. ^ Meier-Ruge W, Bruder E. (2008).In: “ Hirschsprung's disease and Allied Disorders” Holschneider AM and Puri P Ed.,Sprinter-Verlag Berlin
  21. ^ Alessio Pini Prato, Rossella Arnoldi e Maria Grazia Faticato, Minimally Invasive Redo Pull-Throughs in Hirschsprung Disease, in Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A, 21 luglio 2020, DOI:10.1089/lap.2020.0250. URL consultato il 31 luglio 2020.
  22. ^ Alessio Pini Prato, Rossella Arnoldi e Maria Pia Dusio, Totally robotic soave pull-through procedure for Hirschsprung's disease: lessons learned from 11 consecutive pediatric patients, in Pediatric Surgery International, vol. 36, n. 2, 2020-02, pp. 209-218, DOI:10.1007/s00383-019-04593-z. URL consultato il 31 luglio 2020.
  23. ^ Shim WK, Swenson O, Treatmentof congenital megacolon in 50 infants, in Pediatrics, vol. 38, n. 2, agosto 1966, pp. 185-93, PMID 5944153.
  24. ^ Swenson O, Congenital megacolon, in Pediatr. Clin. North Am., vol. 14, n. 1, febbraio 1967, pp. 187-96, PMID 6016070.
  25. ^ Steichen FM, Talbert JL, Ravitch MM, Primary side-to-side colorectal anastomosis in the Duhamel operation for Hirschsprung's disease, in Surgery, vol. 64, n. 2, agosto 1968, pp. 475-83, PMID 5691680.
  26. ^ Soave F, Extramucosal endorectal pull through, in Curr Probl Surg, vol. 15, n. 6, giugno 1978, pp. 77-93, PMID 401426.

Bibliografia

  • Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione, Milano, Springer-Verlag, 2008, ISBN 978-88-470-0707-9.
  • Robbins & Cotran, La basi patologiche delle malattie, Milano, Elsevier Italia, 2006, ISBN 88-85675-53-0.
  • Harrison, Principi di medicina interna, 16ª ed., Milano, McGraw-Hill, 2005, ISBN 88-386-2999-4.
  • Renzo Dionigi, Chirurgia, Milano, Masson - Elsevier, 2006, ISBN 88-214-2912-1.

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